一、事故简要经过
2019年6月6日凌晨5时29分，某冶炼厂熔铸工序307班锌锭码垛作业线机械臂主操手（小组长）金某在自动码锭机组未停机情况下，从未关闭的隔离栏安全门进入自动码锭机作业区域，在机械臂作业半径内进行场地卫生清扫。
5时30分，金某行走至码锭机取锭位置与机械臂区间时，因顶锭装置接收到水冷链条传输过来的锌锭，信号传输至机械臂，机械臂自动旋转取锭，瞬间将金某推倒在顶锭装置上，锌锭抓取夹具挤压在金某左部胸腔。锌锭打包工张某立即启动急停开关，并呼叫附近人员一起实施救援，副厂长王某听到呼叫声，立即赶到现场参与救援。王某、张某等人手动控制将顶锭装置降落复位，并将金某身下压覆的锌锭取出，增大活动空间，但仍无法救出，后使用撬棍抬升机械臂等方式，均未能将金某救出。
熔铸工序307班班长杨某赶到现场后，组织人员拆卸机械臂地脚螺栓，用电动单梁吊吊起机械臂，于5时48分将金某救出，6时05分120救护人员赶到现场实施抢救，后送往某县第二人民医院（某镇卫生院），金某经抢救无效死亡。
二、事故直接原因初步分析
金某违反云某有限公司《机械臂安全环保技术操作规范》Q/YCQXJ3060.新增-2019中4.3.5“严禁在机械臂作业时进入作业区域空间” ，以及5.3.2.3“机械臂断电后，操作人员方可进入作业半径内”的规定，违章进入自动码锭机机械臂作业半径区域进行清扫作业。
三、事故暴露出的问题
（一）违反“十条禁令”行为未能得到有效遏制和杜绝，金某违反第八条“严禁违章穿越或进入正在运转的设备设施”，导致事故发生。
（二）对《机械臂安全环保技术操作规范》、《机械臂技术规范》教育培训不到位，未组织有针对性的复岗培训考试，培训质量不高，员工安全风险防范意识不强。
（三）安全防护设施不完善，隔离栏安全门与机械臂未有效连锁。
（四）现场人员未能清晰掌握机械臂手臂发生人员困住的解救措施，应急处置能力不足。
